hits

oktober 2014

Omskjæringsdebatten i Danmark: forskningen til Morten Frisch

Hva viser forskningen egentlig til Morten Frisch om mannlig omskæring?

 

(Det har i disse dager vært høring om tidlig mannlig omskjæring i Folketinget i Danmark. Til tross for at videnskab.dk har vært villige mikrofoner for Morten Frisch, ønsker de ikke å publisere innlegg som er kritiske til hans forskning. Derfor utgis denne her, tildels også for dansk publikum. Derfor litt dansk ortografi og tegnsetting, uten at jeg skal påberope meg å beherske dansk skriftlig særlig godt. Se nederst om Frisch)

 

Morten Frisch lener seg på egen forskning for å rettferdiggjøre en militant og uforsonlig holdning, ikke bare om saken, men alle som mener annerledes enn ham. Problemet, er at hans studier forteller oss absolutt intet om følger av tidlig mannlig omskjæring.

Centralt i Morten Frischs standpunkt om tidlig mandlig omskæring er en studie han selv er medforfatter til, som viser at omskårne mænd oftere har store seksuelle problemer, og at kvindelige partnere til omskårne mænd oftere har seksuelt besvær.

Mens Frisch selv er meget skeptisk til studier som konkluderer anderledes enn ham, tillægger han sit eget studie stor betydning. Er dette berettiget?

 

Lad os først fastslå, at spørgsmålet handler om effekterne af tidlig, såkaldt "rituel" omskæring af drengebørn udført på forsvarlig vis, altså en helt bestemt intervention.

Den ideele undersøgelse, for at besvare dette spørgsmålet ville være en dobbelt-blind, placebo-kontroleret og randomisert interventionsstudie som fulgte børn helt til de ble voksne. Det er av naturlige årsager ikke muligt, at bygge en dobbelt-blind eller placebo-kontrolleret studie. Og det er praktiske årsaker, til at effektene ikke kan følges over tiår hvis vi skal ha svar nu; og det er videre etiske årsaker til at man i Norden ikke kan randomisere kontroll- og testgruppe.

Derfor er det spesielt vigtigt, at studier som ligevel forsøker at finne svar på spørgsmålet er sine begrensninger bevidst og forsøger at minimere bias, nøytralisere variabler, og fremfor alt ha sammenlignbare test- og kontrollgrupper. Det er spesielt viktigt, at forstå og om muligt nøytralisere "confounding factors" for resultatene.

Konklusioner, som fremlægges af Frisch må antages underbygget af på hinanden afhængige faktorer, nemlig: udformningen af hypotesen, rekrutteringen af både test- og kontrolgruppen, undersøgelsesmetoden, hvilke spørgsmål man søger besvaret, analysemetoden, og hvilken tillid man har til både det generelle fund og præcisionsniveau af svaret. Ét svagt led i kæden svækker selvsagt forskningskvaliteten og resultaternes validitet.

 

Her skal vi undersøge studien til Frisch ved at begynde med hans fund og arbejde oss ind i hans metode.

 

Præcisionsniveauet: Hvis vi antager, at forskellene mellem test- og kontrolgruppen eksisterer, giver undersøgelsen ikke grundlag for at udtale sig om, precist hvor store disse forskelle er. Det eneste man kan sige er, at det er en statistisk signifikant forskel mellem grupperne.

 

Signifikans: I undersøgelsens mandlige population var det 125 personer ud af flere tusinder, der var omskårne. Af disse havde ti menn raporteret seksuelle problemer. For at undersøge, om hyppigheden blandt disse var højere end man kunne forklare ved tilfældigheder, analyseredes derfor forskellen med via odds ratio. Dette er en legitim analysemetode, men har sine begrænsninger, særlig hvis man skal måle på andet end sjældne forekomster. Resultaterne havde derfor været mere overbevisende, hvis man i stedet havde benyttet sig af en risk ratio, alternativt er det oplagt at have benyttet begge, for at udrydde tvivl ved odds ratio benyttelsen.

 

Sammenligningsgrundlag: I den publicerede, peer-reviewede artikel blev det ikke oplyst hvorvidt der blev spurgt til alder eller årsag til omskæringen blandt de 125 omskårne mænd. Det oplyses blot, at 15% (ca 19 mænd) blev omskåret før de var seks måneder gamle, og at 89% af de omskårne mænd havde oplyst at deres religiøse overbevisning var lutherske eller "ingenting". Ud fra oplysningerne i den publicerede artikel er det derfor rimelig at antage, at mellem 80% og 90% af de omskårne mænd blev omskåret af medicinske årsager, og at dette blev gjort efter spædbarnsalderen. Dette stemmer forøvrigt godt overnes med den kendte hyppighed af fimose. Frisch har efter at artikelen ble publiceret oplyst at "de fleste" af de 125 mænd - altså testgruppen - blev omskåret som unge, men det vides ikke, hvorvidt der blev spurgt om alder ved omskæring.

 

Dette er som sådan irrelevant, for det afgørende er årsagen til, at de ti mænd med problemer blev omskåret, og i hvilken alder indgrebet skete. Det skal ikke mer til enn at at blot få af disse få mænd blev omskåret af medicinske årsager til at analysen og resultaterne er meningsløse, da analysepopulationen er så lille.


Metoden for dataindsamling kvalitativt via interview og spørgeskemaundersøgelser og var derfor sårbar for "reporting bias", dvs. at svarene kan påvirkes af måden spørgsmålene bliver stillet, hvem som stiller dem, om respondenterne sidder for sig selv osv.

 

Rekruttering og udvalg: studiet var designet som et populationsstudie, en ofte benyttet metode ved måling af hyppigheden af forskellige forhold i en gruppe. Dette står i modsætning til studiets intension, som var at undersøge forskelle mellem to grupper, hvor man allerede vidste, at den ene var langt større end den anden. Frafaldet blev også stort, og det faktum at muslimer var vældigt underrepræsenteret i udvalget indikerer en klar bias i den gruppen, som ble undersøgt.

 

Hypotese: studiet blev designet uden nogen hypotese, som skulle testes. Dette er en metodik som blandt forskere omtales som en "fiskeekspedition" fordi den egner sig bedre til at afdække områder til videre studier, end til at bevise (eller modbevise) en tese eller et specielt fænomen.


Frisch mener videre at et studium fra Belgien (fulltekst) og et fra Portugal bekrefter hans fund. Her skal det først påpekes, at ingen av disse forsøgte, at replikere Frischs metode. Likevel gentar de mange av svaghetene i Frischs studie og har noen av sine egne begrændsninger. Den belgiske rekrutterte respondenter med flyveblad og hentet inn svar over internettet, hvilket gjorde det umulig at kvalifisere besvarelser. Analysen tok heller ikke høyde for alder og årsak til omskjæringen, selv om meget tydet på at de fleste ble omskåret for fimose sent i barndommen eller i ungdommen. Den portugisiske studien viser til alt overmål det motsatte av Frischs konklusjoner, i det den kun dreide seg om voksne menn som var omskårne av medisinske årsaker og som opplevde mindre smerte etter omskjæringen.

Kvinner: Frisch finner også en statistisk signifikant forskell blandt kvinner, men her er testgruppen - altså kvinner med omskåret partner - enda mindre og muligheden for "confounding factors" enda større.

Der er altså en mængde svagheder i studiet som skaber stor usikkerhed omkring resultaterne. Nogle af disse kan adresseres til Frisch: manglende hypotese, feilbrug af populationsstudie, at omskæringsårsag og alder ved omskæring ikke regnes med, og valget af odds ratio fremfor risk ratio.

Andre begrænsninger er generelt kendt når man arbejder med in natura studier: objektive mål på seksuel funktion og nydelse er vanskelige at nå, volunteer bias og reporting bias er vanskelige å undgå i sådanne studier, m.m.

Studiet er dog nyttigt til at danne hypoteser til videre studier med bedre design, for eksempel: hvad er det for faktorer, som skaber seksuelle problemer hos mænd omskåret af medicinske årsager i voksen alder? Kunde disse ungås om mændene blev omskåret i ung alder? Hvilken rolle spiller teknik og færdighed i udfaldet af medicinsk indikeret omskæring?

Frisch bør opmuntres til å forske videre på disse spørgsmål, fremfor å trekke konklusjoner og fremme påstander, som mangler videnskabelig grunnlag.

(Jeg og andre som har vært i debatt med Frisch har opplevd at han sjeldent besvarer innvendingene mot meningen hans men i stedet tyr til personangrep. Bare å se her for eksempler og her for litt grundigere gjennomgang av hans debattform. Men jeg ønsker at hans meninger dømmes ut fra innholdet i dem, og så får han heller opptre som en bølle). Her er nok et eksempel på hvordan han håndterer folk som er uenige med ham - ikke et ord om innhold, kun personangrep.

 

Tankeøvelser før fredsprisen kunngjøres

Noen virkelig vågale kandidater til fredsprisen ville være USAs væpnede styrker, WTO, IMF, Centers for Disease Control, og Leger uten Grenser (igjen). Og et lite hurrarop for Torbjørn.

Senere i dag vil den årlige debatten om Nobels fredspris bryte ut, og hvilke argumenter som resirkuleres kommer an på komiteens valg. Kanskje blir det et nytt perspektiv, og jeg vil i så fall la høre av meg.

Her er litt å tygge på i forkant:

  • Hvem som har bidratt mest til å fremme fred sånn omtrent det siste året er helt avhengig av hva man legger i begrepet "fred." Det er mange som forventer at komiteen skal dele ut prisen som en påskjønnelse til fanebærere som vi av politiske årsaker har tro på. Det kan noen ganger gi berettigede prisutdelinger, men de er alltid omstridte. Utdelingen til Barack Obama for den prestasjonen å ikke være George W. Bush er stjerneeksempelet på dette.
  • Hvis komiteen skulle velge den aktøren som har gjort mest for å fremme fred og frihet i etterkrigstiden, burde valget være enkelt: USAs væpnede styrker. Det er ingen organisasjon som - netto - har bidratt mer til at verden (tross alt) aldri har vært så fredelig som i vår tid. Åpenbart ville en slik utdeling være et avskjedsbrev for hele komiteen, men det får bli en annen diskusjon. 
  • Dette kommer (delvis) av at prisvinnere og andre helter bør bestå en renhetstest: uansett hvor mye de faktisk utretter, får de ikke prisen hvis de har politisk urent mel i sekken. Slik er det vanskelig å gi prisen til enhver idealistisk og risikovillig person med reell makt - altså de som utretter mest, selv om de snubler og driter seg ut underveis.
  • De viktigste arbeidet som gjøres for å fremme fred i verden i dag er forebyggende tiltak som får lite oppmerksomhet og enda mindre penger. Planet Money hadde nylig et fascinerende innslag om hvorfor så lite er - inntil nylig - samlet inn for å bekjempe Ebola-epidemien. Årsaken er at det føles bedre å gi penger til en katastrofe som allerede er inntruffet, fremfor å gi penger for å avverge katastrofen. Om Leger uten Grenser vinner Nobelprisen en gang til, vil det være for det heroiske de gjør nå som Ebola-epidemien er blitt en krise, og ikke det de fånyttes gjorde for å hindre at det kom så langt. Her kunne også USAs Centers for Disease Control fortjent en pris.
  • Andre prisverdige (men av politiske årsaker helt uaktuelle) kandidater kunne dermed  være Verdens Handelsorganisasjon (WTO), IMF, Bank for International Settlements, og G7, som alle bidrar til å stabilisere verdensøkonomien.
  • Helt til slutt: det er mye som tyder på at dette blir Torbjørn Jaglands siste utdeling. Og jeg vil i den anledning komme med en aldri så liten kjærlighetserklæring til mannen. Det er mye man kan finne på å kritisere ham for, men han fortjener stor honnør for å være modig og å være autentisk. Det er altfor mange lederskikkelser som skaper og dyrker en påtatt personlighet og som fremfor alt unngår å bli forbundet med omstridte spørsmål, og alle disse bør la seg inspirere av Jagland. 

Utdelingen får langt mindre oppmerksomhet utenfor Norges grenser enn vi forestiller oss. Det burde være et tankekors for komiteen fremover, og jeg håper jeg kan komme tilbake med innspill om det fremover.

Jeg ber om unnskyldning

Det er i disse dagene jeg gjør en spesiell innsats for å be om unnskyldning for alt jeg burde ha gjort, og alt jeg ikke burde ha gjort, i året som gikk. Og jeg retter en bestemt unnskyldning til alle jeg har omtalt offentlig.

I kveld rett før solnedgang går jøder verden over inn i de siste drøye 25 timene i Yamim Noraim, "ærefryktens dager", en tidagers periode som begynner med Rosh Hashanah ("Årets hode", eller altså nyttår) og avsluttes med Yom Kippur (forsoningsdagen).

I synagogen er liturgien for å få til forsoning omfattende, men den indre prosess vil variere fra jøde til jøde.

Slik jeg ser det, dreier det seg om et oppriktig oppgjør mellom alt det jeg ønsker å være, og det jeg faktisk oppnår. Det er en ydmykende prosess: det er bare å innse at jeg kommer til kort i omtrent alt jeg gjør. Denne forklaringen på 44 ulike synder som man rituelt tilstår er ubekvemt treffende.

Som samfunnskommentator sliter jeg særlig med en vederstyggelighet, og det er fristelsen å ikke bare kritisere andre, men å forsøke å gjøre dem små. De lette målene i denne sammenhengen er de som faktisk tør gjøre noe: politikere, aktivister, og andre debattanter som bruker av tid, krefter, og penger for å gjøre ting bedre. Dette er folk som fortjener vår respekt om ikke nødvendigvis vårt samtykke.

Det er en himmelvid forskjell mellom å utforske uenighet for å fremme en bedre forståelse av vanskelige problemer, slik en god idrettstrener gjør; og det å stå som publikum i en sportsarena og rope ukvemsord til spillerne (og dommerne, og trenerne) slik altfor mange andre gjør.

Det er svært krevende å drive oppbyggelig kritikk, og det er svært lett å være en drittsekk. Ikke minst fordi skribenter får mer oppmerksomhet når vi er drittsekker; som denne artikkelen av Daniel Dennett burde illustrere, er gode og treffende argumenter sjeldent fengende.

Jeg har mye å stå til ansvar for i de 25 timene som begynner kl 18:26 i kveld, men den jeg vil gå offentlig med er denne:

Jeg ber om unnskyldning fra alle dem jeg har kritisert de siste årene på uoppbyggelig vis: ved å ikke vise forståelse for deres argumenter og være vrang i min fortolkning av dem, og når jeg har vært mer opptatt av spilleren enn ballen. Jeg ber også om unnskyldning til de politikere og andre aktivister for at jeg har forsømt empati for deres oppriktige innsats.

Jeg ber også om unnskyldning for de gangene jeg har holdt tilbake med konstruktiv kritikk når det har vært behov for den. For alle de gangene jeg så at ting var urettferdige eller uriktige og jeg bare trakk på skuldrene.

Jeg håper at jeg i året som kommer bidrar mer til at folk jeg omtaler får til mer av det som er godt og riktig; og at jeg bidrar langt mindre til at folk føler seg misforstått og nedvurdert.

Til alle som faster, ønsker jeg tzom kal (en lett faste) צוֹם קַל, og til alle ønsker jeg g'mar chatima tova (en god forsegling) גְּמַר חֲתִימָה טוֹבָה .

Og til alle som nå er blitt interesserte i ulike oppfatninger om Yom Kippur, er det mye å velge mellom. Blant annet: